จาก	ผู้ร้องเรียน
ชื่อ-นามสกุล
ที่อยู่ (หากต้องการติดต่อกลับกรุณาระบุที่อยู่ให้ชัดเจน)
เบอร์โทรศัพท์	***tel. ที่สามารถติดต่อได้
ถึง	โรงพยาบาลประสาทเชียงใหม่
หัวเรื่อง	***ห้ามเว้นว่างไว้
รายละเอียด		***ห้ามเว้นว่างไว้
จาก<E-mail>	***์ห้ามเว้นว่างไว้